……………………………………………                                                                                            
                     Imię i Nazwisko wnioskodawcy – rodzica kandydata	              

……………………………………………
Adres do korespondencji w sprawach  rekrutacji
……………………………………………
Dyrektor
………………………………………………………
Nazwa i adres jednostki, do której składany jest wniosek
………………………………………………………
Wniosek o przyjęcie dziecka do Przedszkola Niepublicznego Zielona Akademia w Czosnowie 1 
Rok szkolny 2018/2019
1.	Dane osobowe kandydata i rodziców 2
1.	Imię/Imiona i Nazwisko kandydata		
2.	Data urodzenia kandydata		
3.	PESEL kandydata
w przypadku braku PESEL serię i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość												
			
4.	Imię/Imiona i Nazwiska rodziców kandydata	Matki		
		Ojca		
5.	Adres miejsca zamieszkania rodziców i kandydata 3	Kod pocztowy		
		Miejscowość		
		Ulica		
		Numer domu /numer mieszkania		
6.	Adres poczty elektronicznej
i numery telefonów rodziców kandydata o ile je posiadają	
Matki	Telefon do kontaktu		
			Adres poczty elektronicznej		
		
Ojca	Telefon do kontaktu		
			Adres poczty elektronicznej		
7.
	Miejsce pracy	  Matki	Adres, telefon	

	
		   Ojca	Adres, telefon		

1 Zgodnie z art. 130 ust.4  ustawy Prawo oświatowe,   postępowanie rekrutacyjne jest prowadzone na wniosek rodzica kandydata.
2 Zgodnie z art. 150 ust. 1 ustawy o Prawo oświatowe,  wniosek zawiera dane podane w punkcie 1-5 tabeli,  natomiast dane w punkcie 6 podaje się,  jeśli  takie środki komunikacji  rodzice posiadają. To oznacza, że dane w punkcie 1-5 należy podać obowiązkowo,  natomiast podanie danych w punkcie 6,  nie jest obowiązkowe, ale bardzo potrzebne dla skutecznego komunikowania się z  rodzicami w sprawie rekrutacji, a następnie skutecznego sprawowania opieki nad dzieckiem.

3 Zgodnie z art.131 ustawy Prawo oświatowe,  do publicznego przedszkola przyjmuje się kandydatów zamieszkałych na obszarze danej gminy. Zgodnie z art. 25 Kodeksu cywilnego,  miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu.

2.	Informacja o spełnianiu kryteriów określonych w ustawie o systemie oświaty i załącznikach do wniosku potwierdzających ich spełnianie 6

*)Jeżeli chcesz, by komisja rekrutacyjna wzięła pod uwagę spełnianie danego kryterium, w kolumnie czwartej tego kryterium napisz TAK i zgodnie z instrukcją w kolumnie trzeciej, dołącz do wniosku dokumenty potwierdzające spełnianie tego kryterium.

L.p.

1	Kryterium

2	Dokument potwierdzający spełnianie kryterium

3	Zgłoszenie kryterium do oceny  Tak*)
4	
1.	Wielodzietność rodziny kandydata	
Oświadczenie 7 o wielodzietności rodziny kandydata		
2.	Niepełnosprawność kandydata	Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność lub orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2016 r., poz. 2046, ze zm.)
Oryginał, poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem  przez rodzica kandydata		
3.	Niepełnosprawność
jednego z rodziców kandydata	Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2016 r., poz. 2046, ze zm.) Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem  przez rodzica kandydata		
4.	Niepełnosprawność
obojga rodziców kandydata	Orzeczenia o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2016 r., poz. 2046, ze zm.) Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem  przez rodzica kandydata		
5.	Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata	Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2016 r., poz. 2046, ze zm.) Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem  przez rodzica		
6.	Samotne	wychowywanie kandydata w rodzinie 8	Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie 9 o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem

Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem  przez rodzica kandydata		
7.	Objęcie	kandydata	pieczą zastępczą	Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2017 r. poz. 697 ze zm.)

Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata		

Do wniosku dołączam dokumenty10 potwierdzające spełnianie kryterium wymienionego w punkcie ………........

6 Zgodnie z art. 131 ust. 4 ustawy Prawo oświatowe, w przypadku większej liczby kandydatów spełniających warunek zamieszkania na obszarze danej gminy, niż wolnych miejsc w pierwszym etapie postępowania rekrutacyjnego są brane pod uwagę kryteria wymienione w tabeli. Każde z kryteriów ma jednakową wartość.

7 Zgodnie z art. 150 ust.6 ustawy Prawo oświatowe, oświadczenia, składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.„ Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.

8 Zgodnie z art. 150 ust 8 ustawy Prawo oświatowe, oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka może być zweryfikowane.

9 Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem, składane jest w każdej sytuacji wymienionej jako definicja samotnego wychowywania dziecka (patrz pkt. 8). Oświadczenia składa się po rygorem odpowiedzialności karnej.

10 Zgodnie z art. 150 ust. 2 ustawy Prawo oświatowe do wniosku dołącza się dokumenty potwierdzające spełnianie przez  kandydata kryteriów….

3.	Informacja o spełnianiu kryteriów ustalonych przez Gminę Czosnów oraz Organ Prowadzący Przedszkole Niepubliczne Zielona Akademia branych pod uwagę w drugim etapie 11

*) Jeżeli chcesz, by komisja rekrutacyjna wzięła pod uwagę spełnianie danego kryterium, w kolumnie czwartej tego kryterium napisz TAK i dołącz do wniosku  dokumenty potwierdzające  spełnianie tego kryterium.
L.p.

1	Kryterium

2	Dokument potwierdzający spełnianie kryterium

3	Zgłoszenie kryterium do oceny  Tak*)
4	
1.	Dziecko, którego oboje rodzice/prawni opiekunowie pracują, wykonują pracę na podstawie umowy cywilnoprawnej, uczą się w trybie dziennym, prowadzą gospodarstwo rolne lub pozarolniczą działalność gospodarczą. 
Kryterium stosuje się również do pracującego/studiującego 
rodzica/prawnego opiekuna samotnie wychowującego dziecko.
zapewnienia 
w przedszkolu pobytu całodziennego
	Oświadczenie o zatrudnieniu/nauce lub prowadzeniu gospodarstwa rolnego albo pozarolniczej działalności gospodarczej obojga rodziców/prawnych opiekunów lub samotnego rodzica/prawnego opiekuna		
2.	Dziecko, którego rodzice/prawni opiekunowie lub rodzic/prawny opiekun samotnie wychowujący dziecko są płatnikami podatku dochodowego od osób fizycznych na rzecz Gminy Czosnów 	Oświadczenie o rozliczaniu podatku dochodowego od osób fizycznych na rzecz Gminy Czosnów (od każdego z rodziców/prawnych opiekunów).		
3.	Dziecko, którego jeden z rodziców/prawnych opiekunów  jest płatnikiem podatku dochodowego od osób fizycznych na rzecz Gminy Czosnów	Oświadczenie o rozliczaniu podatku dochodowego od osób fizycznych na rzecz Gminy Czosnów (od jednego 
z rodziców/prawnych opiekunów		
4.	Dziecko, którego rodzeństwo będzie  kontynuowało edukację przedszkolną w tym samym przedszkolu 	Oświadczenie rodziców/prawnych opiekunów o uczęszczaniu do przedszkola rodzeństwa kandydata		
5.	Deklarowany czas pobytu dziecka w przedszkolu wynosi, co najmniej 8 godzin	Oświadczenie rodziców/prawnych opiekunów o planowanym pobycie dziecka w przedszkolu		
6	Dziecko, które uczęszczało do Przedszkola Niepublicznego/ lub Żłobka Zielona Akademia w Czosnowie w roku szkolnym 2017/2018	Weryfikacja na podstawie dokumentacji przedszkolnej.		

Pouczenie
1.	Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (Dz. U. z 2017 r., poz. 59 z późn. zm.).
2.	Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku są dyrektorzy przedszkoli wskazanych w II części wniosku.

Oświadczenia wnioskodawcy
1.	Oświadczam, że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym. 12
2.	Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z wnioskiem  oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych ( Dz. U. z 2016 r.  poz. 922 z późn. zm.).

……………………………………	….………………………………………………
Data	Czytelny podpis wnioskodawcy- rodzica/rodziców kandydata

11 Zgodnie z art. 131 ust. 4 ustawy Prawo oświatowe, w  przypadku równorzędnych wyników uzyskanych na pierwszym etapie postępowania rekrutacyjnego lub jeżeli po zakończeniu tego etapu dane  przedszkole  nadal dysponuje wolnymi miejscami, na drugim etapie postępowania rekrutacyjnego są brane pod uwagę kryteria określone przez organ prowadzący..

12 Zgodnie z art. 233. § 1. Kodeksu  karnego - kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym  postępowaniu  prowadzonym na podstawie ustawy, zezna  nieprawdę lub zataja prawdę,  podlega  karze pozbawienia wolności do lat 3.